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Enfermedad de Kawasaki: añadir corticoides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa

Los niños con enfermedad de Kawasaki, en especial los resistentes a la inmunoglobulina intravenosa (IV), pueden beneficiarse del tratamiento complementario temprano con corticoides, según un metanálisis reducido publicado en versión electrónica el 17 de octubre en JAMA Pediatrics. [1]

Los autores del estudio afirman que “los corticoides combinados con inmunoglobulina intravenosa como tratamiento inicial tuvieron un mayor efecto protector que el tratamiento solo con inmunoglobulina intravenosa, y la eficacia fue más notable en pacientes de riesgo alto al inicio de la intervención, lo que indica que el tratamiento antinflamatorio inicial intensivo y temprano en pacientes de riesgo alto puede ser beneficioso para mejorar los criterios de valoración coronarios”.

Los hallazgos muestran la utilidad del tratamiento complementario temprano para prevenir las posibles lesiones arteriales coronarias, como aneurisma y ectasia, según el Dr. Shaojie Chen, cardiólogo del Hospital General de Shanghái (China), y sus colaboradores.

La adición de corticoides a la inmunoglobulina intravenosa, bien como tratamiento inicial o de rescate, se asoció a un descenso global del riesgo relativo de 58% en la frecuencia de lesiones arteriales coronarias comparada con solo inmunoglobulina intravenosa (Odds ratio [OR]: 0,24; Intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,27 – 0,665; p < 0,001).

Los autores del estudio añaden que “el tratamiento con corticoides también estaba correlacionado con una desaparición más rápida de la fiebre, sin aumento de los eventos adversos relacionados con el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa”.

Se calcula que la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis febril aguda de causa desconocida, afecta a 3.500 niños estadounidenses cada año. Como causa frecuente de cardiopatía adquirida infantil, la enfermedad de Kawasaki tiene implicaciones importantes de salud pública, destacan los autores del estudio.

El metanálisis incluyó 16 estudios moderadamente heterogéneos, realizados principalmente por médicos japoneses entre 1999 y 2013 en un total de 2.746 niños entre 2,2 y 5,4 años de edad. Más de la mitad eran género masculino. Había 1.885 niños en el grupo de solo inmunoglobulina intravenosa y 861 en el grupo de inmunoglobulina intravenosa con corticoide complementario. La metarregresión basada en variables conocidas de los pacientes mostró que la eficacia global de los corticoides tenía una correlación negativa con una duración más prolongada de la enfermedad antes del tratamiento (p < 0,001).

En el análisis de subgrupos, el tratamiento complementario inicial fue también más efectivo que el tratamiento solo con inmunoglobulina intravenosa para la prevención de lesiones arteriales coronarias (OR: 0,32; IC 95%: 0,183 – 0,56; p < 0,001), un hallazgo no observado en un subgrupo de estudios en los que se administraron corticoides como tratamiento de rescate.

Los autores de este estudio señalan que 30-50% de los pacientes del metanálisis presentaron una dilatación arterial coronaria transitoria en la fase aguda y alrededor de 25% presentaron más adelante lesiones graves como aneurisma y ectasia. También afirman que las lesiones arteriales coronarias sin tratamiento implican riesgo de trombosis, estenosis, infarto de miocardio y muerte súbita años después de la enfermedad aguda.

“¿Deben recibir corticoides todos los pacientes con enfermedad de Kawasaki como parte del tratamiento inicial o solo un grupo seleccionado de pacientes con riesgo alto de pronóstico desfavorable?”, preguntan los autores del estudio, haciendo referencia al efecto beneficioso observado en los pacientes considerados de riesgo alto de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa. Añaden que “otras preguntas que pueden plantearse son cómo identificar mejor y antes a los pacientes con riesgo alto de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa y cuáles son los principales factores de riesgo de presentar lesiones arteriales coronarias”.

Señalan que es necesario mejorar los sistemas actuales de puntuación del riesgo de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa y agregan que “tanto los pacientes como los médicos necesitan con urgencia un método diagnóstico y terapéutico más eficiente”.

En un editorial adjunto, el Dr. Robert Sundel, especialista en reumatología infantil del Boston Chidren’s Hospital de Massachusetts, EEUU, explica el cambio de actitud a lo largo del tiempo respecto a los corticoides en la enfermedad de Kawasaki, con opiniones fluctuando “entre los extremos, de indispensables a prohibidos, igual que se han definido los papeles de la inmunoglobulina intravenosa y del ácido acetilsalicílico”. [2]

El Dr. Sundel explica que los corticoides estuvieron contraindicados durante mucho tiempo en la enfermedad de Kawasaki, basándose en gran parte en un pequeño estudio observacional llevado a cabo en 1979 que halló un aumento de la incidencia de aneurisma arterial coronario en pacientes tratados con corticoides comparados con los que no recibieron corticoides.

Sin embargo, varios estudios recientes “están aportando por fin cierta claridad sobre cuándo pueden ser beneficiosos los corticoides en la enfermedad de Kawasaki”. Entre estos estudios, “el metanálisis de Chen y colaboradores es un trabajo excelente de recopilación de los estudios clínicos más importantes sobre la enfermedad de Kawasaki en los que se emplearon corticoides y de identificación de los hallazgos cuestionables”.

En opinión del Dr. Sundel los datos globales son muy favorables el uso inicial complementario de corticoides en niños con riesgo alto, pero destaca que la investigación descartó muchos estudios por considerarlos de baja calidad científica. Por tanto “los datos no son apropiados para responder preguntas sobre otras circunstancias en las que los corticoides pueden ser efectivos”, añade. “El análisis de la misma información deficiente, con independencia del grado de meticulosidad o de creatividad aplicado, no hallará la respuesta a las numerosas preguntas restantes”.

Respecto al periodo adecuado de administración y al tratamiento corticoide inicial o de rescate, el Dr. Sundel se muestra de acuerdo con los autores de este estudio en que probablemente los corticoides son más efectivos cuando se inician al hacer el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki que cuando se inician al fracasar la inmunoglobulina intravenosa. “Esta conclusión está basada en seis estudios en 383 pacientes, de los que solo 167 recibieron tratamiento con corticoide y en los que se emplearon protocolos terapéuticos muy dispares”, afirma. “¿Supone esto una evidencia científica experimental suficiente en contra del tratamiento tardío con corticoides cuando no hay disponibles otras alternativas claras?”.

Duda de si estos hallazgos justifican el rechazo del tratamiento de rescate con corticoides cuando fracasa el tratamiento inicial. “El escaso número de estudios evaluables apropiados (16 en total) y la heterogeneidad entre los grupos de tratamiento suponen limitaciones insuperables respecto a la capacidad de un metanálisis para ampliar nuestro conocimiento” comenta el Dr. Sundel. Igual que en otras enfermedades inflamatorias, es mejor iniciar pronto la administración de corticoide, pero “esto no descarta la posibilidad de que el tratamiento de rescate con corticoide pueda tener algunos efectos favorables”.

También indica la necesidad de seguir investigando para identificar las características de los niños de distintos grupos étnicos resistentes a la inmunoglobulina intravenosa con probabilidad de responder al tratamiento complementario inicial. Es necesario realizar estudios clínicos o estudios comparativos de eficacia para determinar la dosis óptima, el preparado farmacológico más adecuado y una pauta posológica apropiada para cada circunstancia.

Por último, afirma que “el Dr. Chen y sus colaboradores nos hacen avanzar porque confirman una indicación importante de los corticoides en la enfermedad de Kawasaki, pero no definen la extensión total ni las limitaciones de su utilidad”.

Fuente: Enfermedad de Kawasaki: añadir corticoides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa. Medscape. 27 de oct de 2016.

Referencias:

  1. Chen S,Dong Y, Kiuchi MG, Wang J, y cols. Coronary Artery Complication in Kawasaki Disease and the Importance of Early Intervention : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2055. Publicado en versión electrónica el 17 de octubre de 2016. Resumen

  2. Sundel R. Clarifying the Role of Corticosteroids in Kawasaki Disease. JAMA Pediatr. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2307. Publicado en versión electrónica el 17 de octubre de 2016. Editorial

 
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Publicado por en 17 noviembre, 2016 en Uncategorized

 

El sueño y la salud mental

El sueño y la salud mental

El sueño se ha convertido en una víctima de la vida moderna. La Encuesta Nacional de Salud Infantil 2003 (EE UU) reveló que 15 millones de niños y adolescentes estadounidenses no duermen lo suficiente. Los adolescentes no son los únicos que están acumulando un déficit de sueño. Los adultos duermen aproximadamente 10% menos cada noche que nuestros abuelos y aproximadamente de 60 a 90 minutos menos de lo recomendable. Los trabajadores que viven lejos de sus trabajos se levantan temprano y llegan a casa más tarde, limitando la cantidad de horas disponibles para dormir (y aumentando el riesgo de dormirse frente al volante). Incluso una vez se meten en la cama, más de 15% de los adultos en los Estados Unidos sufren de insomnio o tienen problemas para conciliar el sueño.

Si se encuentra muy somnoliento o si simplemente siente que no descansó lo suficiente por la mañana, ¿qué puede hacer al respecto? Afortunadamente, hay muchas cosas que podemos hacer para mejorar el sueño como personas, miembros de una familia y una comunidad. Aquí le presentamos una lista con puntos importantes para ayudarle a que tenga un buen descanso durante la noche.

Entorno para dormir

  • Póngase cómodo. Asegúrese de que su cama y su ropa de cama son cómodos.
  • Elimine las distracciones. Saque la televisión fuera de la habitación. Evite ver o escuchar temas molestos, violentos o de miedo 2 horas antes de la hora de dormir. Eso incluye las noticias, programas de discusión llenos de conflicto y dramas llenos de ansiedad. Utilice la cama solo para dormir y para tener intimidad, no para ver televisión, leer, trabajar, hablar por teléfono o jugar juegos electrónicos.
  • Sonidos reconfortantes. Escuche música relajante, sonidos de la naturaleza o el sonido del silencio. Mantenga el nivel de ruido bajo. Considere usar tapones para los oídos si no puede controlar el ambiente.
  • Seguridad y protección. Antes de ir a la cama, asegúrese de que las puertas tienen llave, la estufa está apagada, la plancha está desconectada, los grifos de agua están cerrados y de que no hay ningún monstruo debajo de la cama (solo bromeaba con este último, pero sí es importante realizar una rutina para asegurarse que ha hecho todo lo que puede para garantizar su seguridad personal).
  • Mientras más oscuro, mejor. Apague las luces. La oscuridad promueve el sueño y los niveles saludables de melatonina, una hormona que regula el sueño y el estar despierto.
  • Mantenga el ambiente fresco. Las temperaturas frescas de la habitación promueven el sueño y minimizan la interferencia de las sensaciones que producen picazón.
  • Disfrute el aroma de las rosas, o lo que es mejor, lavanda o manzanilla. Las esencias relajantes como la lavanda han comprobado ser eficaces para ayudar a conciliar el sueño, incluso en las ruidosas unidades de cuidado intensivos.
  • Caliéntese. Una persona que se ha calentado pasivamente mediante un baño con agua caliente o en un sauna (no con ejercicio intenso) logra conciliar el sueño más rápido que alguien que tiene frío. Incluso un baño caliente de pies ha demostrado garantizar un buen sueño nocturno según un estudio científico; así que incluso si por algún motivo no puede bañar todo el cuerpo, considere un baño caliente de los pies antes de ir a la cama para ayudarle a estar en los brazos de Morfeo. Mantenga el cuerpo caliente y la habitación fresca.

Rutinas para dormir

  • Considere consumir un refrigerio  liviano que contenga proteínas (por ejemplo, semillas, nueces, leche baja en grasa, huevos cocidos) y un carbohidrato complejo (por ejemplo, galletas o pan tostado integral, rodajas de frutas o vegetales) 2 horas antes de ir a la cama.
  • Tome un baño o ducha caliente una hora antes de la hora de dormir.
  • Haga de esto una rutina. Acuéstese a la misma hora todos los días.
  • Lea algo relajante, reconfortante o inspirador. Guarde las historias de acción/aventura, los titulares de las noticias y los misterios de asesinatos para las lecturas de día.
  • Controle bien el estrés. Practique la meditación, la relajación autógena, la relajación muscular progresiva, la visualización guiada, las oraciones, ser agradecido con las cosas buenas que  le pasan, desear cosas buenas para las otras personas u otras técnicas relajantes para el manejo del estrés.
  • Escriba un diario personal. Escriba o anote cualquier preocupación, enojo, irritación u otras percepciones negativas. Sáquelas de su cabeza, póngalas a un lado y deje que esperen para mañana. Escriba o anote una lista de cosas que aprecia o por las que está agradecido. Haga notas sobre pequeñas gentilezas que ha observado en otras personas o que ha hecho por otras personas. ¿Alguien le sonrió hoy? ¿Le ofreció un saludo de mano? ¿Le preguntó como se sentía? ¿Le abrió la puerta? ¿Le cedió el paso? Solo anotar las pequeñas acciones de gentileza de la gente puede ayudarnos a sentirnos más conectados con otras personas. Esto nos ayuda a sentirnos más positivos y seguros.

Durante el día

  • Limite las siestas durante el día a 45 minutos, máximo.
  • Expóngase a la luz del sol de la mañana; esto ayuda a influenciar a su reloj biológico para que se sienta cansado por la tarde. Evite exponerse a la luz intensa antes de ir a la cama.
  • Haga ejercicio durante el día; el yoga u otros ejercicios lentos y de meditación pueden ser útiles por la tarde o noche.
  • Verifique con su médico. Asegúrese de que puede respirar fácilmente en la noche; las congestiones u obstrucciones para respirar reducen el sueño reparador. Si ronca, pida a su médico que le haga pruebas para saber si padece del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Si tiene una enfermedad dolorosa o sufre de picazón, trate de mantener un control óptimo con sus profesionales de la salud. Revise bien sus medicamentos (si toma alguno) para asegurarse que estos no son los culpables de su falta de sueño.

¿Qué más puede hacer?

  • Podría tomar una taza de te de hiervas calmante como manzanilla, limón, lúpulo o pasiflora.
  • Hable con su especialista clínico para ver si puede probar los suplementos de valeriana, melatonina, triptófano o 5-HTP (5-hidroxitriptófano).
  • Pida que le den un masaje o por lo menos un masaje de manos, pies, hombros o espalda de parte de alguien en quien confíe.
  • Podría ensayar la acupuntura, especialmente si el dolor es lo que le dificulta dormir. (La somnolencia y el sentirse calmado y relajado son efectos secundarios de la acupuntura).
  • Pregunte a su especialista clínico sobre la electroterapia craneal o la terapia de electro sueño.

¿Qué debe evitar?

  • Evite el alcohol 4 horas antes de la hora de dormir (el consumo de alcohol justo antes de acostarse puede ocasionar el despertarse 2 a 4 horas más tarde).
  • Evite el consumo de cafeína de 4 a 6 horas antes de acostarse.
  • Evite comer comidas pesadas o condimentadas 4 horas antes de ir a dormir.
  • Evite realizar ejercicios extenuantes  2 horas antes de ir a dormir.
  • Evite ver programas de televisión estimulantes, juegos electrónicos y argumentos una hora de acostarse.

Si no logra conciliar el sueño en un plazo de 20 minutos, salga de la cama, salga del dormitorio y pruebe una de estas estrategias: coma un refrigerio, tome un baño caliente, escuche música relajante, lea libros inspiradores, haga una lista o escriba algo en su diario

Fuente: Mental Health, Naturally: The Family Guide to Holistic Care for a Healthy Mind and Body (Copyright © 2010 American Academy of Pediatrics)

 
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Publicado por en 28 abril, 2016 en Uncategorized

 

Ventilación con patrón restrictivo. SDRA

El objetivo de la ventilación mecánica (VM) es mantener una oxigenación y ventilación adecuadas sin agravar la lesión pulmonar subyacente. Durante las últimas décadas el desarrollo tecnológico ha p…

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Publicado por en 11 abril, 2016 en Uncategorized

 

Las mejores aplicaciones para pediatras

Pediatroblastos

En esta ocasión hemos decidido recomendar algunas aplicaciones que les pueden ser de gran utilidad en su práctica clínica, hoy que la mayoría de los médicos cargamos un smartphone, hay varias maneras de sacarle jugo a esta herramienta.


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Publicado por en 20 marzo, 2016 en Uncategorized

 

Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

Dr. Marco Rivera Meza MD RESUMEN – El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), anteriormente conocido como enfermedad de la membrana hialina, es un problema común en los bebés prematuros. Este tr…

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Publicado por en 15 marzo, 2016 en Uncategorized

 

Fisiopatologia aplicada a la nutricion

4readlibros

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¿Qué es la fisiopatología?
La enfermedad puede considerarse una alteración en el funcionamiento normal
del cuerpo o la mente humanos que condiciona molestias o disminuciones en las
capacidades del hombre. El estudio del funcionamiento del organismo o de alguna
de sus partes durante el proceso de enfermedad es el objetivo de la fisiopatología,
palabra que deriva de las raíces griegas ph ´ ysis (naturaleza), pathos (enfermedad)
y lógos (tratado).
¿Por qué estudiar la fisiopatología?
Para comprender la enfermedad y descubrir los medios para evitarla o revertirla
es necesario conocer cómo se alteran los mecanismos de funcionamiento normal
del cuerpo. Difícilmente pueden investigarse nuevos medicamentos si se desconoce
cómo funciona el cuerpo enfermo y, por tanto, sobre qué mecanismos
deben actuar los métodos terapéuticos.
INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA MÉDICA
Todas las ciencias, profesiones y gremios cuentan con un conjunto…

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Publicado por en 14 marzo, 2016 en Uncategorized

 

Encefalopatía Hipóxico isquémica

Martha Douglas-Escobar, Michael D. Weiss, JAMA Pediatr. 2015; 169(4):397-403. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.3269. La encefalopatía Hipóxica isquémica (EHI) es una causa importante de discapacidad…

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Publicado por en 8 marzo, 2016 en Uncategorized

 
 
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