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Uñas encarnadas mecanismo de producción y tratamiento

11 Abr

Las uñas encarnadas son una condición común que causa dolor y discapacidad en el pie. La condición se produce cuando la placa de la uña traumatiza se dobla y se incrusta, dando lugar a dolor, inflamación o infección (o una combinación de los mismos). Se produce con frecuencia en el dedo gordo del pie, pero también puede afectar a los dedos menores. Los pacientes con uñas encarnadas son generalmente de sexo masculino, entre las edades de 15 y 40 años, que se encuentran a menudo en la práctica general, con un estimado de 10 000 nuevos casos que se presentan en el Reino Unido cada año.  La condición es manejada por una amplia variedad de profesionales de la salud, incluyendo médicos generales, pediatras, dermatólogos, cirujanos generales y cirujanos ortopédicos. Los tratamientos quirúrgicos para uñas del pie encarnadas son los procedimientos en la lámina ungueal, el lecho de la uña (matriz germinal), y los tejidos blandos circundantes. Históricamente, una tasa de recurrencia de 13-50% ha sido reportado después del tratamiento quirúrgico,  a pesar de los datos más recientes han reportado tasas de recurrencia de menos del 5%, en particular con el uso de la resección en cuña de la uña y la ablación con fenol de la matriz ungueal.  Una revisión Cochrane de nueve ensayos clínicos aleatorios de los tratamientos quirúrgicos llegó a la conclusión de que la avulsión simple de la punta en combinación con la ablación de fenol fue el más efectivo en la reducción de la recurrencia sintomática.  Es importante reconocer, sin embargo, que el proceso de presentación y la enfermedad de las uñas encarnadas cubre una amplio espectro, y que las opciones del manejo dependerá de la etapa en la que un paciente se presenta. Se revisa el manejo de las uñas encarnadas, centrándose en la eficacia de los procedimientos más comúnmente utilizados.

Anatomía de la uña y el área circundante

Figura 1  muestra la anatomía de la uña y el área circundante.

Fig. 1 Anatomía de la uña y el área circundante. Los insertos de la lámina ungueal proximal en el pliegue ungueal proximal se compone de epitelio de la piel modificada compuesta principalmente de queratina. La cutícula es una extensión delgada membranosa del pliegue ungueal proximal. La matriz de la uña se encuentra debajo de la lámina ungueal y se divide convencionalmente en la matriz germinal proximal y distal de la matriz estéril, la matriz germinal es la parte de regeneración de la uña, mientras que la matriz estéril, añade grosor de la uña, como la uña crece longitudinalmente a lo largo el lecho de la uña. El hiponiquio es el área bajo el borde libre de la lámina ungueal.  La lúnula es un área en forma de media luna blanca se ve en la quinta parte posterior de la placa de la uña, distal a la cutícula: marca la parte distal de  la germinal menos vascular hacia el centro

¿Cómo  se producen las  uñas encarnadas del pie?

La uña encarnada se utiliza el término para describir un fuerte repunte de la uña que crece en un pliegue de la uña y se superponen. Esta condición es causada por una combinación de factores extrínsecos e intrínsecos, tales como calzado inadecuado, las uñas mal cortadas, calcetines apretados, sudoración excesiva, alteraciones de los tejidos blandos del dedo del pie y deformidad ungueal inherente. Las uñas  normales varían mucho en forma, y las paredes de las uñas se adaptan a la curvatura marcada de las uñas. Las Uñas encarnadas pueden ocurrir en el contexto  de las uñas ya sea de su forma normal o  anormal de la uña. En las uñas normales, la superficie de la uña es ligeramente convexa de lado a lado, en las personas con las uñas normales,  el corte incorrecto puede dar lugar a un pico de uña que traumatiza los tejidos blandos. Esto proporciona un puerto de entrada para la flora bacteriana y de los hongos de la piel, resultando en dolor, inflamación e infección. Los zapatos que se ajusten bien puede agravar la situación. Las Uñas encarnadas también puede ocurrir en personas con formas de uñas anormales, tales como clavos incurvados o una placa muy ancha de la uña. En esta situación, la condición puede ocurrir congénitamente o en adultos, donde una mayor presión sobre la uña conduce a la curvatura mayor transversal que hace que el borde de la uña se clave en la punta

¿Cuáles son las características clínicas de una uña encarnada?

La presentación clínica de una uña del pie encarnada se ha dividido tradicionalmente en tres etapas:

·         Etapa I: Dolor, hinchazón y eritema

·         Etapa II: Los signos de la inflamación, junto con una infección activa o aguda

·         Etapa III: La infección crónica que conduce a la formación de tejido hipergranulación en los pliegues de las uñas 

Las características clínicas

·         Dolor, hinchazón, eritema, hiperhidrosis y del dedo afectado

·         La inflamación y la infección conduce a drenar un absceso con secreción

·         Desarrollo del tejido de granulación hipertrófica, revestimiento epitelial que inhibe el drenaje, y da como resultado  las infecciones crónicas

 

Fig. 2 Una uña encarnada en diferentes etapas de presentación. (A) Fase I, con dolor, hinchazón y eritema; (B) en estadio II con signos de inflamación, junto con una infección activa o aguda; (C) en estadio III con una infección crónica que conduce a la formación de tejido de granulación en los pliegues de las uñas.

Puede ser difícil determinar la etapa clínica, sin embargo, es más sencillo para considerar la presentación como estar en un espectro de la enfermedad. La presentación clínica inicial es de dolor, hinchazón, eritema, y la hiperhidrosis en el dedo afectado. Después de la inflamación inicial  y la infección, el drenaje de un absceso causa más eritema, edema e hiperhidrosis. Los intentos de curación  a la formación de tejido de granulación hipertrófica, que es lentamente cubierto por epitelio; Esto inhibe el drenaje y promueve el edema, que conduce a la infección crónica y la hipertrofia de la pared de la punta de la uña (Clavo).

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para uñas encarnadas?

Tradicionalmente, el manejo ha sido dictado por la etapa clínica de presentación. Con la reciente evaluación de los métodos de tratamiento tales como avulsión ungueal parcial y la ablación segmentaria de fenol, sin embargo, el manejo de esta patología ha cambiado, y es más fácil para clasificar uñas encarnadas en los que ocurren en las uñas normales y los que ocurren en uñas de los pies anormalmente anchos o borde incurvados.

 

Fig. 3 opciones de tratamiento para uñas de los pies normales y anormales

Las uñas normales

Uñas encarnadas en las uñas normales tienden a presentar en personas más jóvenes y son generalmente el resultado de un corte incorrecto de los bordes laterales de la uña, lo que deja un pico de uña afilada que traumatiza el pliegue ungueal. La Evidencia de estudios observacionales indican que el tratamiento inicial debe ser conservador, con el paciente recibirá instrucciones generales de cuidado de los pies y el calzado. El clavo debe ser recortado en ángulo recto con el eje longitudinal de la punta y los pacientes son capaces de llevar esto a cabo en casa. Un podólogo puede retraer con suavidad el pliegue ungueal y recortar el pico de las uñas.

Uñas anormales

Las Uñas encarnadas se desarrollan más comúnmente en adultos con uñas de los pies anormalmente anchos o con una ventaja incurvada (o involución) de las  uñas de los pies, puede ser causada por una malformación ósea en el dorso de la falange distal, o por cambios secundarios en la uña del pie como resultado de la irritación y la presión. No hay consenso en el estándar de tratamiento no quirúrgico de las uñas encarnadas de los pies de forma anormal, pero el fracaso del tratamiento conservador debe llevar a la consideración de opciones quirúrgicas. Estos pacientes son los más propuestos  para el  arrancamiento de uñas parcial con la ablación segmentaria de fenol. El fenol tiene potentes propiedades antisépticas, por lo que el procedimiento puede llevarse a cabo incluso en la presencia de infección sin riesgo de infección de la herida. Los pacientes con uñas graves que han involucionado en ambos lados  tibial y peroné (uñas pinzas) se quedaría con un clavo demasiado delgado después de la escisión en cuña y puede ser mejor tratados con una avulsión total de la uña.

¿Cuáles son los diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos?

Las opciones quirúrgicas consisten en procedimientos que sean temporales o permanentes.

Los procedimientos temporales

Una revisión de Cochrane ha demostrado que la recurrencia de los síntomas es alta después de las medidas temporales, como la simple (o parcial) por arrancamiento de uñas, sin productos químicos o la ablación quirúrgica, y esto puede conducir a una baja satisfacción de los pacientes  Por lo tanto, preferimos realizar el procedimiento de seleccionar sólo los pacientes. Sin embargo, la eliminación de la espiga del clavo es curativa si es seguido por adecuada atención posterior, como se detalla más arriba.

Procedimientos permanentes

Históricamente, la ablación del centro germinal matriz (procedimiento Zadik) o procedimientos reductivos a la uña lateral  (procedimiento de Winograd) eran muy populares. El procedimiento de  Zadik (a veces llamado erróneamente Zadek),  parte de la uña se retira y se hace una cobertura adecuada de la piel la cual se proporciona sin acortamiento de la falange distal. En la técnica Winograd la  escisión en cuña consiste en la extirpación parcial de la lámina ungueal y la matriz, así como la eliminación de una cuña del pliegue ungueal lateral. En esencia, estos procedimientos intentan prevenir la recurrencia de uñas por la destrucción de la matriz germinal de ablación quirúrgica, pero se practica con menos frecuencia que los procedimientos que combinan la avulsión ungueal parcial con la ablación de la matriz de la uña con electrocauterisación, la cirugía láser, o de agentes tales como el fenol o de sodio hidróxido.

Una revisión Cochrane de los tratamientos quirúrgicos sugiere que la avulsión simple del clavo en combinación con la ablación de fenol debe ser el tratamiento de elección.  Un reciente ensayo clínico aleatorizado, también mostró menores tasas de recurrencia con avulsión ungueal parcial y la ablación de fenol en comparación con avulsión parcial con matricectomía del clavo.  El éxito de matricectomía con fenol depende del uso de la hemostasia y de la buena calidad del fenol. Individualmente embalados y sellados en envases estériles de 90% de fenol líquido, con puntas de algodón del tamaño adecuado ya están disponibles, y éstos son más seguros que las de fenol en botellas de color marrón, que por lo general provienen de los proveedores farmacéuticos. Estos recipientes envasados individualmente, también reducen el riesgo de derrame.

Avulsión ungueal con la ablación parcial de fenol y segmentaria

Nosotros utilizamos la siguiente técnica al realizar este procedimiento. El dedo se limpia con una preparación apropiada para la piel, tal como povidona yodada o clorhexidina. Un bloqueo en anillo el área con  lidocaína al 1% se inyecta en la base del dedo del pie y un torniquete. La disección roma se lleva a cabo para separar el borde de la placa de la uña apropiado de los tejidos blandos. Se realiza un corte con una mini-cuchilla recta Beaver para aislar una adecuada  sección (normalmente 3-5 mm) del segmento uña afectada que se extiende debajo del pliegue proximal a la uña, que se levanta agarrando con un clip de la arteria y el uso de una movimiento central con un  giro lateral para el arrancamiento del centro germinal. La Buena hemostasia debe lograrse antes de la aplicación de fenol porque la presencia de sangre impide una matricectomía apropiado. La  Matriz desnaturalizado parece blanca en comparación con el color negro de la sangre desnaturalizado. La piel circundante está protegido por la aplicación de parafina gelatina. Una aplicación de un minuto de fenol se realiza generalmente dos veces, seguido por un lavado con solución salina normal. Un lavado con alcohol se realiza con frecuencia, pero no es necesario. La acción química de fenol es auto limitante, como resultado del proceso de destrucción celular. Un vendaje postoperatorio se aplica (4E fig) y el paciente se le pide que retirar el vendaje en 48 horas y remoje los pies en baños de sal tibia todos los días. Esto se hace para evitar que la suciedad se acumulada en los pliegues de las uñas ya que esto puede conducir a la infección. Los pacientes suelen experimentar dolor postoperatorio muy poco y puede volver a trabajar al día siguiente. Advierta al paciente que una secreción serosa, pero a menudo ocurre por lo general, se establece un plazo de dos semanas, aunque a veces pueden persistir durante varias semanas.


Fig. 4 (A) Una uña encarnada causando infección crónica, (B) se hace un corte en el segmento de clavo aislado para permitir avulsión parcial del clavo (C) avulsión clavo parcial con la eliminación de un segmento de uña que se extiende bajo la eponiquio; (D) la aplicación de fenol; (E) vendaje postoperatorio

 La tasa de recurrencia después de la ablación fenol es baja y generalmente se trata mediante la aplicación repetida de fenol. Una ventaja adicional de este procedimiento es que puede llevarse a cabo incluso en la presencia de infección aguda. No se aconseja hacer una incisión en la piel para eliminar el segmento de clavo en la presencia de infección aguda.

Conclusión

El tratamiento de uñas encarnadas tradicionalmente ha sido asolada por altas tasas de recurrencia y satisfacción pobre de los pacientes, pero con el creciente uso de la ablación química de la matriz de la uña en combinación con avulsión ungueal parcial la  informaron de las tasas de recurrencia han disminuido. 

 Fuente: BMJ 2012;344:e2089 The management of ingrowing toenails
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Publicado por en 11 abril, 2012 en Uncategorized

 

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