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¿Cómo deben valorarse los lactantes que lloran excesivamente?

06 Mar

Autor: Dr. William T. Basco

Crying Babies: How Should They Be Assessed? – Freedman SB, Al-Harthy N, Thull-Freedman J Pediatrics. 2009;123:841-848

Resumen

Entre el 1.5% y el 12% de los lactantes lloran excesivamente, presentándose la máxima incidencia en el segundo mes de vida. Con frecuencia, los padres, desconcertados, acuden al Servicio de Urgencias. Las pautas que habitualmente se recomiendan para su valoración incluyen descartar lesiones corneales (con fluoresceína), reversión de los párpados, o una exploración rectal para descartar fecalomas (estreñimiento) o para obtener una muestra para análisis de sangre oculta (invaginación intestinal).

Este estudio es una revisión de una serie de pacientes consecutivos atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital for Sick Children de Toronto, (Ontario, Canada) por llorar excesivamente. Todos los pacientes eran lactantes de menos de 12 meses atendidos en el 2005. Para la revisión de las historias clínicas los autores han buscado casos atendidos por “llorar” excesivamente u otros descriptores análogos como “gritar” o presentar “cólicos” Ninguno de los pacientes tenía fiebre.

En lo primero que estaban interesados los autores era en saber si las pautas habituales recomendadas eran capaces de diagnosticar patologías graves, que hubieran quedado sin detectar si se hubiera  sólo realizado la anamnesis y la exploración básicas. Los investigadores definieron antes de proceder a la revisión de las historias clínicas las condiciones que se considerarían “graves”. Aunque los pacientes se estudiaron en base a los datos de sus historias clínicas, los autores también contactaron telefónicamente con los padres de los niños, 9 a 12 meses después de la visita al Servicio de Urgencias para verificar los diagnósticos finales.   

Al final se revisaron las historias clínicas de 238 lactantes que cumplían los criterios del estudio. De estos 238 pacientes, 12 (5%) tenían una enfermedad grave. Las más frecuentes de éstas fueron la infección urinaria (n = 3) y la fractura de clavícula (n = 2). Las siguientes enfermedades fueron (un caso de cada una): colecistitis aguda, leucemia aguda linfoblástica, hematoma epidural, invaginación intestinal, liasis renal, subluxación de la cabeza del radio (codo de niñera) y atrofia muscular medular. Diez de los pacientes se diagnosticaron en la primera visita a urgencias, y los pacientes con infección urinaria y litiasis renal fueron diagnosticados en la semana siguiente.  

Catorce lactantes más fueron diagnosticados de “cólico,” y otros 11 de  “posible cólico.” La exploración corneal con fluoresceína sólo se hizo en una ocasión y el estudio de sangre oculta se realizó en 8 pacientes. Todas esas pruebas fueron negativas. Un análisis básico de orina se hizo en el 31% de los pacientes, complementandose con un urocultivo en el 29% de los pacientes. Estas dos últimas pruebas contribuyeron al diagnóstico en menos del 3% de los pacientes. La anamnesis y la exploracíón física contribuyeron al diagnóstico final en el 66% de los casos. Cuando los niños fueron considerados “enfermos” por los médicos de urgencias, el 57% (4/7 pacientes) tenían una enfermedad grave. Las únicas pruebas que fueron diagnósticas en casos en que la historia clínica y la exploración no sugerían diagnóstico alguno fueron los análisis de orina en dos pacientes con infecciones urinarias. El seguimiento telefónico no encontró otros diagnósticos adicionales de enfermedades graves.

Los autores concluyen que la anamnesis y la exploración física son la clave para identificar patologías graves en lactantes atendidos por llorar excesivamente. Recomiendan únicamente el análisis de orina y los urocultivos en los casos de niños sin fiebre donde la anamnesis o la exploración no aportan pistas diagnósticas, y sugieren que las exploraciones diagnósticas sólo se indiquen cuando haya datos clínicos que las justifiquen.  

Punto de vista

Me parece recordar, que en el primer año en la facultad de medicina nos repetían: “si no haces el diagnóstico después de la anamnesis y de la exploración física, ¡tienes que repetirlas!” Este estudio confirma esa advertencia. Una diferencia importante entre este estudio y otros previos sobre la misma temática es que los autores han sido muy restrictivos, y sólo se han centrado en “enfermedades graves.” Muchos de los lactantes de este estudio fueron diagnosticados de infecciones víricas, reflujo gastroesofágico o estreñimiento, entre otras condiciones no graves. El 27% no tenían diagnóstico específico al alta en el Servicio de Urgencias. En cualquier caso, el estudio no apoya el uso de demasiadas pruebas diagnósticas en la atención de los lactantes sin fiebre y que lloran demasiado. El seguimiento ambulatorio de los mismos acabará detectando cualquier posible enfermedad grave y no diagnosticada inicialmente, aunque eso no ocurrió en este estudio.

The crying infant: diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. –Pediatrics. 2009; 123(3):841-8 (ISSN: 1098-4275)

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Publicado por en 6 marzo, 2013 en Pediatria, salud

 

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