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Archivos Mensuales: julio 2013

Duración del sueño y obesidad en adolescentes

Dres. Jonathan A. Mitchell, Daniel Rodriguez, Kathryn H. Schmitz and Janet Audrain-McGovern
Pediatrics 2013; 131; e1428

Obesidad y adolescentes

Las consecuencias físicas y psicosociales adversas de la obesidad en la adolescencia han sido bien documentadas. Desafortunadamente, la prevalencia de la obesidad adolescente se ha triplicado durante las últimas 4 décadas (de 5,2% a 18,4%). El aumento de la obesidad ha sido en paralelo con la disminución de la cantidad de tiempo que los adolescentes pasan durmiendo, lo que conduce a la hipótesis de que la corta duración del sueño ha contribuido al aumento de la obesidad en los adolescentes.

Estudios transversales apoyan la asociación entre el menor sueño y la obesidad adolescente, pero se necesitan estudios longitudinales para establecer la precedencia temporal. Tres estudios longitudinales han investigado la relación entre la duración del sueño y el índice de masa corporal (IMC) adolescente. Dos de esos estudios hallaron evidencia de que dormir menos condujo a un aumento de la probabilidad de ser clasificado como obeso durante el seguimiento, mientras que el otro estudio no encontró asociación. Estos estudios sólo midieron el IMC en 2 puntos de tiempo y clasificaron a los participantes en grupos de no obesos y obesos en base al IMC. Tal categorización de una variable continua reduce el poder estadístico y considera a aquellos de cercana proximidad al punto de corte de una categoría, pero en lados opuestos, pasando a ser muy diferentes, en lugar de ser muy similares.

Los estudios longitudinales que incorporan > 2 olas de estudio y consideran los cambios en toda la distribución del IMC facilitarán más la comprensión de la relación entre la duración del sueño y el desarrollo de sobrepeso y obesidad en adolescentes. Los autores utilizaron regresión cuantil, ya que permite la investigación de factores predictivos (por ejemplo, el sueño) a través de la distribución de una variable de resultado (por ejemplo, el índice de masa corporal). El objetivo de este estudio fue determinar si la duración del sueño se asocia con cambios en la distribución del IMC, durante más de 8 olas de estudio, desde los 14 a los 18 años de edad.

Métodos
Participantes
Los participantes fueron reclutados de 4 escuelas suburbanas de Philadelphia, cuando estaban ingresando en el noveno grado. Se identificaron 1517 adolescentes, pero 30 no fueron elegibles para participar por tener una ubicación especial en el aula o por no ser nativos de habla inglesa. Se invitó a los 1487 adolescentes elegibles a participar, y de éstos, 1478 (99%) tuvieron el consentimiento de sus padres y se enrolaron en el estudio. La encuesta inicial fue completada por 1429 (97%) de los participantes inscriptos; las razones para no completar la encuesta incluyeron estar ausente de la escuela (n=30) y retirarse del estudio (n=19). La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Pennsylvania concedió la aprobación ética para el estudio.
IMC
Los participantes informaron su altura y peso, a partir de los cuales se calculó el IMC (kg/m2). Los datos de altura y de peso fueron clasificados como valores altos y bajos y se compararon con los datos de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Existe una alta correlación entre el IMC adolescente calculado a partir del peso y la talla por auto-reporte y  medidos. Además, se observaron medidas similares de asociación entre los factores de riesgo para obesidad y el IMC cuando se calculó a partir del peso y la talla por auto-informe y medidos.
Sueño
La duración típica del sueño de una noche escolar (de domingo a jueves) y de una noche de fin de semana (viernes y sábado) fue auto-informada por los participantes, para los 15 minutos más cercanos. Estudios anteriores han demostrado que los adolescentes son capaces de recordar su duración típica de sueño. Las horas de sueño reportadas fueron proyectadas para valores bajos y altos, y  si un participante informaba tiempos de sueño que estuvieran 3 desviaciones estándar por encima o por debajo de las horas de sueño específicas para edad y sexo, entonces sus datos de sueño fueron tomados como ausentes. Se calculó el tiempo promedio por día dedicado a dormir  para cada participante [(noche escolar x 5) + (noche de fin de semana x 2) / 7].
Covariables
Se ha demostrado en estudios previos que el IMC y la duración del sueño difieren por sexo, raza y nivel socioeconómico. Por lo tanto, estas variables demográficas se incluyeron en el estudio actual como covariables. La educación materna se utilizó como un marcador de la situación socioeconómica. La actividad física se ha asociado con un menor IMC en adolescentes, y se ha sugerido que la mayor actividad física se asocia con más tiempo de sueño. Por estas razones, el auto-reporte del tiempo pasado realizando actividad física de moderada a vigorosa (AFMV) se incluyó como covariable. Se ha observado que el mayor tiempo dedicado a ver televisión y a jugar videojuegos se asocia con un mayor IMC en adolescentes, y los datos sugieren que más tiempo frente a la pantalla se asocia con menor sueño. Por estos motivos, el auto-reporte del tiempo frente a la pantalla (televisión /video y juegos de video) se incluyó como covariable.
Análisis estadístico
Se presentan las medias y las desviaciones estándar para las variables continuas, y las frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se utilizó regresión cuantil longitudinal para abordar el objetivo de este estudio. La regresión cuantil se relaciona con la regresión de cuadrados mínimos pero puede modelar cualquier punto en la distribución de una variable de resultado continua, no sólo la media. Por otra parte, la variable dependiente es modelada como una variable continua, y la categorización no tiene lugar. Los coeficientes de regresión cuantil se interpretan de la misma manera exacta que los de la regresión de cuadrados mínimos ordinarios. En el estudio actual, los coeficientes representan el cambio en el IMC para cada unidad de cambio en la variable independiente; la ola de estudio y el sueño se modelaron como variables independientes principales. La ola de estudio fue codificada como 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, y 7 para representar cada periodo de 6 meses de seguimiento, y el sueño fue modelado como una variable continua (horas por día). Se presentan los coeficientes en los percentilos 10, 25, 50, 75, y 90 del IMC. El Modelo 1 incluyó la ola de estudio y el sexo para describir el cambio en la distribución del IMC de los 14 a los 18 años. En el Modelo 2, el sueño fue añadido como variable independiente para determinar si el sueño se asociaba con los cambios en la distribución del IMC de los 14 a los 18 años. La raza y la educación materna también fueron añadidas como variables independientes (Modelo 3); a continuación, se añadió el auto-reporte de AFMV como una variable independiente (Modelo 4), y finalmente, se añadió el tiempo frente a la pantalla como variable independiente (Modelo 5). El propósito de los Modelos 3, 4, y 5 fue determinar si cualquier asociación existente entre el sueño y el cambio en el IMC se mantuvo después de su inclusión en el modelo. Los datos se organizaron en un formato largo; para considerar las medidas repetidas en los participantes, se modeló una estructura de correlación autorregresiva de primer orden, y se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC) a partir de 500 muestras iniciales. Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el uso de Stata 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX).
Resultados 
De los participantes enrolados, 1336 proporcionaron datos válidos del IMC al inicio del estudio (93%), y 1089 (82%) proporcionaron datos del IMC en la octava ola de estudio. La muestra tuvo proporciones iguales de hombres y mujeres, la mayor parte de raza blanca (> 74%), y la mayoría de los participantes tenía madres que alcanzaron una educación secundaria o superior (> 70%). El promedio de horas de sueño fue de ~ 8 horas por día, tanto para hombres como para mujeres al inicio del estudio, y esto se redujo a un promedio de 7,5 horas por día en la octava ola de estudio.
El IMC promedio al inicio fue de 22,2 kg/m2 para los varones y de 21,7 kg/m2 para las mujeres. El IMC aumentó en promedio a 24,1 kg/m2 para los varones y a 23 kg/m2 para las mujeres en la octava ola de estudio. En el Modelo 1, en el percentilo 50 del IMC, el IMC aumentó a una tasa de 0,24kg/m2 cada 6 meses. En comparación, los aumentos en el IMC fueron más bajos en el  percentilo 10 del IMC (0,22 kg/m2 cada 6 meses) y mayores en el percentilo 90 del IMC (0,35 kg/m2 cada 6 meses).
Cada hora adicional de sueño se asoció con una reducción en el IMC, en todos los percentilos del IMC (Modelo 2). La fuerza de esta asociación fue más débil en el extremo inferior de la distribución del IMC, en comparación con el extremo superior de la distribución del IMC (Modelo 2). Por ejemplo, cada hora adicional de sueño se asoció con una reducción de 0,07 kg/m2 en el IMC en el percentilo 10 del IMC, en comparación con una reducción de 0,17 kg/m2 en el IMC en el percentilo 50 del IMC, y una reducción de 0,28 kg/m2 en el IMC en el percentilo 90 del IMC (Modelo 2). Las asociaciones en todos los percentilos del IMC fueron similares después de ajustar por raza y  educación de la madre (Modelo 3), auto-reporte de AFMV (Modelo 4), y tiempo frente a la pantalla (Modelo 5).
Para facilitar la interpretación de los coeficientes presentados, se describieron las distribuciones del IMC en las olas 0 y 7. Se describió la distribución del IMC predicha si todos los adolescentes acumularan 8,1 horas de sueño por día a los 14 años y 7,5 horas de sueño por día a los 18 años. También se analizó la distribución del IMC si todos los adolescentes acumularan 10,0 horas de sueño por día en cada edad. Se observó una fuerte asociación negativa entre la duración del sueño y el IMC en el extremo superior de la distribución, que se tradujo en un desplazamiento hacia la izquierda del extremo superior de la distribución del IMC con más horas de sueño.
Discusión
El presente estudio fue diseñado para investigar el efecto de la duración del sueño en los cambios en el IMC desde mediados a finales de la adolescencia. Es importante destacar que se observó una amplia muestra de adolescentes durante más de 8 olas de estudio y se consideró la total distribución del IMC. Se halló que el menor sueño se asoció con mayores aumentos en el IMC de los 14 a los 18 años, pero la asociación no fue uniforme a lo largo de la distribución del IMC. El menor sueño se asoció más fuertemente con un aumento del IMC en el extremo superior, en comparación con el extremo inferior de la distribución.
Esto proporciona una fuerte evidencia de que la duración del sueño es un importante factor de riesgo de obesidad adolescente y que es especialmente importante asegurarse que los adolescentes en la mitad superior de la distribución del IMC a los 14 años acumulen suficientes horas de sueño y que también mantengan suficientes horas de sueño en toda la adolescencia. Se recomienda que los adolescentes duerman entre 8,5 a 10,5 horas por día. En base a estos resultados, dormir durante 10 horas al día vs. 8 horas al día podría reducir la proporción de adolescentes con un IMC ≥ 25 en un 3% a los 14 años y en un 4% a 6% a los 18 años de edad. La prevalencia de la obesidad adolescente aumentó en un 7,5% entre 1991 y 2008; a nivel poblacional, una reducción del 4% en la proporción de adolescentes con un IMC ≥ 25 se  traduce en ~ 500000 niños de 14 a 18 años de edad menos con sobrepeso. Por lo tanto, el aumento del tiempo promedio dedicado a dormir cada noche en 2 horas a través de mediados y finales de la adolescencia podría tener un impacto significativo en la prevención de la obesidad.
Dos estudios longitudinales más pequeños reportaron asociaciones entre el menor tiempo de sueño al inicio y el aumento de la probabilidad de ser clasificado como obeso en el seguimiento. Seegers y col. observaron 1916 preadolescentes de 10 a 13 años de edad y hallaron que aquellos en el grupo con baja trayectoria de sueño eran 3 veces más tendientes a ser obesos, en comparación con aquellos en el grupo con mayor trayectoria de sueño. Similarmente, Silva y col. reclutaron 304 niños (6-12 años de edad) que fueron seguidos durante un periodo de 5 años (10 a 18 años de edad), y observaron que dormir < 7,5 horas por día al inicio del estudio, en comparación con ≥ 9,0 horas por día al inicio del estudio, se asoció con una probabilidad tres veces mayor de ser obeso durante el seguimiento.
Los resultados de los autores son consistentes con estos resultados y amplían la investigación siguiendo adolescentes durante un periodo de tiempo más largo y estudiando la distribución total del IMC. Sin embargo, un estudio reportó una asociación nula entre la duración del sueño y la obesidad definida por el IMC a los 2 años de seguimiento en una muestra de 13568 adolescentes. Sería de interés para el estudio de la distribución del IMC en esa muestra de adolescentes determinar si la asociación entre la duración del sueño y los cambios en el IMC fueron uniformes en toda la distribución del IMC.
Es importante tener en cuenta que las asociaciones observadas por los autores entre la duración del sueño y el IMC permanecieron después de ajustar por el tiempo frente a la pantalla y la actividad física. Esto implica que más horas de sueño podrían contribuir a la prevención de la obesidad en los adolescentes, incluso si las directrices sobre el tiempo frente a la pantalla y sobre la actividad física son cumplidas. Es una limitación que los autores no pudieran incluir cualquier medida del consumo dietario en este estudio, y no se puede excluir la posibilidad de que estos hallazgos se expliquen, en parte, por aumentos en la ingesta calórica con un menor sueño. Sin embargo, la asociación entre menos horas de sueño y obesidad en la adolescencia reportada por Silva y col. fue ajustada por la ingesta calórica, lo que implica que más horas de sueño podrían contribuir a la prevención de la obesidad en la adolescencia, incluso para los que consumen un exceso de calorías.
Se ha propuesto que el menor sueño aumenta el IMC adolescente disminuyendo la actividad física, como consecuencia de la fatiga y los cambios hormonales que regulan el gasto de energía, y del aumento de la ingesta de energía, como consecuencia de más oportunidades de alimentación y los cambios hormonales que regulan el consumo de energía. Por lo tanto, es sorprendente que el ajuste para las variables del balance de energía no redujera las asociaciones observadas entre la duración del sueño y los cambios en el IMC adolescente. Los futuros estudios podrían ajustarse por la duración del sueño, la actividad física y el comportamiento sedentario medidos objetivamente, así como por la ingesta calórica, para investigar este mecanismo con más detalle.
Por otra parte, la asociación observada podría explicarse por el corto sueño que interrumpe los ritmos circadianos. Los adolescentes con sueño de corta duración pueden ser más tendientes a estar despiertos de noche y a estar expuestos a la luz durante el ciclo de oscuridad. Esto podría afectar el reloj central, que a su vez podría afectar el reloj periférico en el tejido adiposo, llevando a un tiempo anormal de diferenciación de los adipocitos y a la liberación de adipoquinas. En apoyo, un estudio de sección transversal observó que los adolescentes que se acuestan tarde tienden a tener IMCs más altos, independientes de la duración del sueño, en comparación con los adolescentes que van a la cama temprano. Para probar si esta hipótesis del ritmo circadiano explica la relación entre la duración del sueño y el peso adolescente, los futuros estudios podrían controlar específicamente la exposición a pantallas electrónicas durante la noche, y la ingesta nocturna de alimentos; e investigar si las variantes de genes reloj (por ejemplo, CLOCK y BAML1) modifican la asociación entre la duración del sueño y el IMC adolescente.
Educar a los adolescentes sobre los beneficios del sueño e informarlos sobre prácticas de higiene del sueño ha mostrado tener poco impacto en la duración del sueño adolescente. Una revisión de programas de educación del sueño basados en la escuela no halló evidencia de que tales programas condujeran a un aumento de la duración del sueño entre adolescentes. Alternativamente, las escuelas pueden ayudar a aumentar la duración del sueño adolescente retrasando el inicio de la jornada escolar. Owen y col. reportaron un aumento de 45 minutos por día en el sueño al retrasar el inicio del día escolar de 8:00 a 8:30 hs. Fuera de la escuela, los datos observacionales sugieren que la modificación del ambiente del dormitorio, por ejemplo removiendo los medios de comunicación electrónicos del mismo, puede ser importante para el aumento de la duración del sueño de los adolescentes, aunque ningún estudio parece haber probado experimentalmente si estos cambios conducen a un aumento en el sueño entre los adolescentes. Esta es un área de investigación que necesita ser desarrollada para ayudar a determinar los mejores enfoques para aumentar la duración del sueño entre los adolescentes.
El estudio longitudinal de los autores tiene varias fortalezas. Se siguieron a los adolescentes durante más de 8 olas de estudio, mientras que estudios longitudinales previos incluyeron sólo 2 olas de estudio. El método analítico permitió la investigación de la duración del sueño en los extremos de la distribución del IMC, y los autores han sido capaces de determinar como la duración del sueño afecta la forma de la distribución del IMC. Este estudio también tiene limitaciones. La duración del sueño fue auto-reportada, y los autores no fueron capaces de medir la calidad del sueño. Los participantes auto-reportaron su altura y peso, y se requiere la replicación de estos hallazgos utilizando el IMC calculado a partir de la altura y el peso medidos objetivamente. Si estos datos auto-reportados pueden ser corroborados con datos de seguimiento objetivos, esto ayudaría a establecer a la duración del sueño como un importante factor de riesgo de obesidad en adolescentes. Se realizaron ajustes para covariables claves, pero puede permanecer cierta confusión residual debido a covariables faltantes, tales como la ingesta  calórica. Los participantes fueron reclutados de una sola región de los Estados Unidos, y se requieren nuevos intentos para replicar estos hallazgos en otras poblaciones de adolescentes.
En resumen, los autores realizaron un análisis de regresión cuantil longitudinal para evaluar la asociación entre la duración del sueño y el IMC. Utilizando este novedoso método, se halló que la menor duración del sueño se asoció con mayores incrementos en el IMC adolescente de los 14 a los 18 años de edad, con una asociación más fuerte en el extremo superior de la distribución del IMC. Este es un hallazgo importante y sugiere que el aumento de la duración del sueño, especialmente para aquellos en la mitad superior de la distribución del IMC, podría ayudar a reducir la prevalencia de la obesidad en la adolescencia.
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Publicado por en 17 julio, 2013 en nutricion, obesidad, Pediatria

 

Parto domiciliario, ¿cómo actuar?

Pediatrics 2013; 131: 1016-1020

PartoIntroducción

Las mujeres y sus familias pueden desear un parto domiciliario por una variedad de razones, entre ellas la esperanza de un ambiente más familiar, el aumento del control del proceso, la disminución de la intervención obstétrica, y los menores costos. Aunque la incidencia del parto domiciliario se mantiene por debajo del 1% de todos los nacimientos en los Estados Unidos, la tasa de partos  domiciliarios ha aumentado durante los últimos años en las mujeres de raza blanca, no hispanas.

Sin embargo, la elección de la mujer de planificar un parto domiciliario no está bien apoyada en los Estados Unidos. Los obstáculos son generalizados y sistemáticos e incluyen la amplia variación en las leyes y regulaciones estatales, la falta de profesionales debidamente capacitados y dispuestos, y la falta de sistemas de apoyo para garantizar la disponibilidad de una consulta especializada y el transporte oportuno a un hospital.

La geografía también puede afectar negativamente a la seguridad del nacimiento planificado en el hogar, debido a que los tiempos de viaje > 20 minutos se han asociado con un mayor riesgo de resultados adversos neonatales, incluyendo mortalidad. Ya sea por estas razones u otras, el parto domiciliario en los Estados Unidos parece estar asociado con un aumento de dos a tres veces en la mortalidad neonatal o con un aumento del riesgo absoluto de aproximadamente 1 muerte neonatal por 1000 nacidos vivos sin anomalías.

La evidencia también sugiere que los niños nacidos en el hogar en los Estados Unidos tienen una mayor incidencia de bajas puntuaciones de Apgar y convulsiones neonatales. En contraste, un estudio más pequeño de todos los partos planeados en el hogar atendidos por parteras en British Columbia, Canadá, desde 2000 hasta 2004 no reveló un aumento de la mortalidad neonatal con respecto a los nacimientos programados en el hospital atendidos ya sea por parteras o por médicos.

Las parteras registradas en British Columbia tienen el mandato de ofrecer a las mujeres la opción de parir en un hospital o en su casa si cumplen con los criterios de elegibilidad para  parto domiciliario definidos por el Colegio de Parteras de British Columbia (Tabla 1).

En una reciente declaración de posición, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) declaró: “aunque el Comité de Práctica Obstétrica cree que los hospitales y centros de maternidad son el marco más seguro para el nacimiento, respeta el derecho de la mujer a tomar una decisión médicamente informada sobre su parto.

Las mujeres que preguntan por el parto domiciliario deben ser informadas de sus riesgos y beneficios en base a evidencia reciente”. La declaración revisó a las candidatas adecuadas para el parto domiciliario y describió a los componentes del sistema de salud como “críticos para reducir las tasas de mortalidad neonatal y alcanzar resultados favorables durante el parto en el hogar” (Tabla 1).

Los pediatras deben estar preparados para ofrecer consejo informado de apoyo a las mujeres que consideran el parto domiciliario, manteniendo su rol como cuidadores del niño al evaluar si la situación es apropiada para soportar un parto planificado en el hogar (Tabla 1).

Además de informar a la embarazada del aumento de la mortalidad neonatal y de otras complicaciones neonatales con el nacimiento domiciliario planificado, el pediatra debe advertirle que la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el CAOG apoyan la prestación de cuidado sólo por parteras que están certificadas por la Junta Americana de Certificación Obstétrica y debe concientizarla de que algunas mujeres que planean dar a luz en sus casas tendrán que ser derivadas a un hospital antes del parto debido a complicaciones no previstas. Este porcentaje varía ampliamente entre informes, desde aproximadamente el 10% al 40%, con una mayor tasa de derivación de mujeres primíparas. La madre debe ser capaz de ver a una derivación exitosa no como un fallo del parto domiciliario, sino más bien como un éxito del sistema.

El cuidado del neonato nacido en el hogar es un tema particularmente importante, porque los mismos son cuidados fuera de las salvaguardias de los sistemas basados en protocolos requeridos en hospitales y centros de maternidad. Esta situación supone una carga mayor para los profesionales de la salud, ya que deben recordar y llevar a cabo todos los componentes de la evaluación y el cuidado del recién nacido.

Para ayudar a los profesionales, esta declaración política se ocupa de 2 áreas específicas: la reanimación y evaluación del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y los elementos esenciales de atención y seguimiento de la salud del recién nacido a término sano.

Tabla 1. Recomendaciones al considerar un parto domiciliario

Candidata para el parto domiciliarioa
• Ausencia de enfermedades maternas preexistentes
• Ausencia de problemas significativos ocurridos durante el embarazo
• Un feto único estimado como apropiado para la edad gestacional
• Presentación cefálica
• Gestación de 37 a < 41 semanas completas de embarazo
• Trabajo de parto espontáneo o inducido en forma ambulatoria
• Madre que no ha sido derivada desde otro hospitalSistemas necesarios para apoyar el parto domiciliario planificado
• Disponibilidad de una partera certificada, enfermera-partera certificada, o un médico con prácticas dentro de un sistema de salud integrado y regulado
• Asistencia de por lo menos 1 persona entrenada correctamente (ver texto) cuya principal responsabilidad sea el cuidado del recién nacido
• Fácil acceso a la consulta
• Garantía de un transporte seguro y oportuno a un hospital cercano con una disposición preexistente para tales derivaciones

aEl CAOG considera al parto previo por cesárea como una contraindicación absoluta para el parto planificado en el hogar.

Evaluación, reanimación, y cuidado del recién nacido inmediatamente después del nacimiento

Según lo recomendado por la AAP y la Asociación Americana de Cardiología, debe haber por lo menos una persona presente en cada parto cuya principal responsabilidad es el cuidado del recién nacido. Las situaciones en las que tanto la madre como el recién nacido requieren al mismo tiempo atención urgente son poco frecuentes, pero, sin embargo, pueden ocurrir.

Por lo tanto, cada parto debe ser asistido por 2 personas, de las cuales una por lo menos tenga formación adecuada, habilidades y equipamiento para llevar a cabo una completa reanimación del recién nacido, de acuerdo con los principios del Programa de Reanimación Neonatal.

Para facilitar la obtención de  ayuda de emergencia cuando sea necesario, debe probarse la integridad operativa del teléfono u otro sistema de comunicación antes del parto (al igual que de cada pieza del equipamiento médico), y debe supervisarse el clima. Además, debe constatarse la disposición previa de un centro médico para garantizar una derivación segura y oportuna en el caso de una emergencia.

El cuidado del recién nacido inmediatamente después del parto debe adherirse a los estándares de práctica descriptos en las Guías para el Cuidado Perinatal, que incluyen el suministro de calor, el inicio de medidas de reanimación adecuadas y la asignación de las puntuaciones de Apgar.

Aunque el contacto piel a piel con la madre es la forma más eficaz de proporcionar calor,  puede disponerse de almohadillas de calor portátiles en caso de que un recién nacido requiera reanimación y no pueda ser colocado en el pecho de su madre. Un recién nacido que requiere reanimación debe vigilarse frecuentemente durante el periodo de posparto inmediato, y los neonatos que reciben una reanimación extensa (por ejemplo, ventilación con presión positiva durante más de 30-60 segundos) deben derivarse a un centro médico para una estrecha vigilancia y evaluación. Además, cualquier niño que tenga dificultad respiratoria, cianosis continua, u otros signos de enfermedad debe ser trasladado de inmediato a un centro médico.

Cuidado del recién nacido

El cuidado posterior del recién nacido debe adherirse a las normas de la AAP como se describe en las Guías para el Cuidado Perinatal, así como a la declaración de la AAP con respecto a la atención del recién nacido. Aunque una revisión detallada de estas normas sería demasiado larga para incluir en esta declaración, algunos puntos de práctica son dignos de mención específica:

  • Cuidado de transición (primeras 4-8 horas): El niño debe mantenerse caliente y debe ser sometido a un examen físico detallado que incluya una evaluación de la edad gestacional y del estado de crecimiento intrauterino (peso, talla y circunferencia craneana), así como una evaluación del riesgo integral de condiciones neonatales que puedan necesitar un control o intervención adicional. La temperatura, la frecuencia cardíaca y respiratoria, el color de la piel, la circulación periférica, la respiración, el nivel de conciencia, el tono, y la actividad deben ser monitorizados y registrados por lo menos una vez cada 30 minutos hasta que la condición del recién nacido se considere normal y se haya mantenido estable durante 2 horas. Un neonato que se cree presenta una edad gestacional < 37 semanas debe ser trasladado a un centro médico para continuar la observación de condiciones asociadas con la prematurez, incluyendo dificultad respiratoria, alimentación deficiente, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, así como para estudio del asiento de seguridad del automóvil si hubiera.
  • Monitoreo de la enfermedad por estreptococos del grupo B: Según lo recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la AAP, las mujeres embarazadas deben ser examinadas para la colonización por estreptococos del grupo B a las 35 a 37 semanas de gestación. Las mujeres que están colonizadas deben recibir ≥ 4 horas de penicilina, ampicilina, o cefazolina por vía intravenosa. Si la madre ha recibido este tratamiento intraparto y tanto ella como su hijo recién nacido permanecen asintomáticos, pueden estar en su hogar si el niño puede ser observado frecuentemente por un médico experimentado y bien informado. Si la madre muestra signos de corioamnionitis o si el niño no parece verse bien, el lactante debe ser derivado rápidamente a un centro médico para evaluación y tratamiento adicional.
  •  Monitoreo de la glucosa: Los neonatos que tienen crecimiento fetal anormal (estimados como pequeños o grandes para la edad gestacional), o cuyas madres tienen diabetes deben ser tenidos en un hospital o maternidad, debido al aumento del riesgo de hipoglucemia y otras complicaciones neonatales. Si, después del parto, se descubre que un niño es pequeño o grande para la edad gestacional o si ha requerido reanimación, debe ser examinado para hipoglucemia como se indica en la declaración de la AAP. Si la hipoglucemia es identificada y persiste después de la alimentación (glucosa < 45 mg/dl), el lactante debe ser trasladado inmediatamente a un centro médico para continuar su evaluación y tratamiento.
  • Profilaxis ocular: Todo recién nacido debe recibir profilaxis contra la oftalmia neonatal gonocócica.
  • Vitamina K: Todo recién nacido debe recibir una sola dosis parenteral de óxido de  vitamina K1 natural (fitonadiona [0,5-1 mg]) para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido dependiente de vitamina K. La administración oral de la vitamina K no ha demostrado ser tan eficaz como la administración parenteral para la prevención de la enfermedad hemorrágica tardía. Esta dosis debe administrarse poco después del nacimiento, pero se puede retrasar hasta después de la primera lactancia.
  • Vacunación contra Hepatitis B: Se recomienda la inmunización temprana contra la hepatitis B para todos los lactantes médicamente estables con un peso al nacer > 2 kg.
  • Evaluación de la alimentación: La lactancia materna, incluyendo la observación de la posición, la prendida, y la transferencia de leche, deben ser evaluados por un cuidador entrenado. La madre debe ser alentada para registrar el tiempo y la duración de cada alimentación, así como la producción de orina y heces, durante los primeros días de la lactancia materna.
  • Detección de hiperbilirrubinemia: Los neonatos cuyas madres son Rh negativas deben tener una muestra de sangre de cordón enviada para la realización de una prueba de Coombs directa; si el tipo de sangre de la madre es O, la sangre de cordón umbilical puede ser evaluada para obtener el tipo de sangre del bebé y la prueba de anticuerpos directa, pero no se requiere siempre que haya una vigilancia, una evaluación del riesgo y un seguimiento adecuados. Todos los recién nacidos deben ser evaluados por el riesgo de hiperbilirrubinemia y deben ser sometidos a detección de bilirrubina entre las 24 y 48 horas de vida. El valor de bilirrubina debe  ser representado en el nomograma hora-específico para determinar el riesgo de hiperbilirrubinemia grave y la necesidad de repetición de las determinaciones.
  • Cribado neonatal universal: Todo recién nacido debe someterse a un cribado neonatal universal en conformidad con los mandatos estatales individuales, con la primera muestra de sangre idealmente recogida entre las 24 y las 48 horas de vida.
  • Cribado de la audición: El cuidador principal del neonato debe garantizar que la audición de cualquier niño nacido fuera del ámbito hospitalario sea evaluada alrededor del mes de vida, según las recomendaciones de la AAP.
  • Provisión de atención de seguimiento: La documentación integral y la comunicación con el proveedor de seguimiento son esenciales. Los registros escritos deben describir el cuidado prenatal, el parto y el curso postnatal inmediato, documentar claramente qué exámenes y medicamentos han sido proporcionados por el encargado del nacimiento, y lo que falta realizar. Todos los recién nacidos deben ser evaluados por un profesional de la salud que tenga conocimientos y experiencia en pediatría dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento y posteriormente dentro de las 48 horas de la primera evaluación. La visita inicial de seguimiento debe incluir una medición del peso y un examen físico del niño, especialmente para ictericia e hidratación. Si la madre está amamantando, la consulta debe incluir una evaluación de los antecedentes maternos de problemas mamarios (por ejemplo, dolor o congestión), los patrones de eliminación del neonato, y una evaluación formal observada de la lactancia materna, incluyendo posición, prendida, y transferencia de leche. Deben revisarse los resultados de las pruebas de laboratorio maternas y neonatales; deben realizarse las pruebas indicadas clínicamente, como la bilirrubina sérica, y las pruebas de cribado en conformidad con las regulaciones estatales. La detección de  cardiopatías congénitas se debe realizar mediante el uso de pruebas de saturación de oxígeno como recomienda la AAP.

Conclusiones

La AAP coincide con la posición reciente de la declaración del CAOG, afirmando que los hospitales y centros de maternidad son los ambientes más seguros para el parto en los Estados Unidos, pero respetando el derecho de las mujeres a tomar una decisión médicamente informada sobre el parto. Además, la AAP en concordancia con el CAOG no apoya la prestación de atención por parteras empíricas o que no están certificadas por la Junta Americana de Certificación Obstétrica.

Independientemente de las circunstancias del nacimiento, incluyendo la locación, todo recién nacido merece una atención de la salud que se adhiera a las normas resaltadas en esta declaración y descriptas más completamente en otras publicaciones de la AAP.

El objetivo de proporcionar atención de alta calidad a todos los recién nacidos puede lograrse mejor a través de los constantes esfuerzos de todos los proveedores e instituciones de los países participantes para desarrollar y mantener la comunicación y la comprensión en base a la interacción profesional y el respeto mutuo en todo el sistema de cuidado de la salud

Fuente de traducción y Resumen: www.Intramed.net

 
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Publicado por en 17 julio, 2013 en salud, Varios

 
 
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