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A propósito del día del médico en Nicaragua “Primero no hacer daño”

28 Oct

imagesDaniel K Sokol BMJ 2013; 347: f6426

 Los médicos de todo pelaje disfrutan de los aforismos. Los favoritos incluyen “el tiempo es cerebro” y “cosas comunes son comunes.”

Sin embargo, seguramente el dicho médico  más conocido es  “primero no hacer daño”, o, para usar la frase latina “primum non nocere”. PubMed muestra que actualmente hay 393 artículos con “no hacer daño” en el título.

Contrariamente a la creencia popular la frase no aparece en el juramento hipocrático o el corpus hipocrático (Hipócrates escribió en griego, no en latín). Más bien dice el dicho se atribuye a Thomas Inman, en fecha tan reciente como 1860. (1) Ese mismo año el  famoso Oliver Wendell Holmes  lo  señaló en una conferencia de la Sociedad Médica de Massachusetts, “Si todo el material de la medicación, como se usa ahora, se podría hundir hasta el fondo del mar, sería mucho mejor para la humanidad, y todo lo peor para los peces. (2) Él observó que las lesiones causadas por sobredosis de medicamentos a menudo eran enmascarados por la enfermedad.

“Primero no hacer daño” sigue siendo un requerimiento importante contra el sobretratamiento. Sin embargo, como muchos axiomas o aforismos, que es una pieza bruta de asesoramiento. Los médicos infligen daño todo el tiempo, ya sea mediante la inserción de una cánula, la administración de la quimioterapia, la realización de una traqueotomía, la apertura de un abdomen, o de perforación en el cráneo. La mayoría de los intentos de beneficiar a un paciente requieren la imposición de daño o, al menos, implican riesgos de daño. La esperanza del médico es que los beneficios serán mayores que los perjuicios. Una lectura literal de “primero no hacer daño” sería, por tanto, llevar al médico a no hacer nada en absoluto.

Una formulación más precisa es “primero no hacer daño neto”. La traducción latina no rueda fuera de la lengua: “primum non nocere plus quam succurrere” (“por encima de todo, no hacer daño a más de auxilio”).

A nivel individual, los médicos deben equilibrar su obligación de beneficiar al paciente (principio de beneficencia) en contra de su obligación de no causar daño (principio de no maleficencia). Estas obligaciones individuales van de la mano y se comparan con los demás.

A veces, es difícil de evaluar que supera al otro, ya que los riesgos y los beneficios no están claros. Existe un considerable debate, por ejemplo, sobre la idoneidad de la craniectomía descompresiva tras una lesión cerebral traumática grave. El procedimiento consiste en extraer parte del cráneo para permitir que la lesión cerebral se hinche para reducir la presión intracraneal. La operación puede reducir el riesgo de muerte, pero puede dejar a los supervivientes con profundas discapacidades.

La decisión será informada por los hechos clínicos, pero la valoración de daños y beneficios también implicará juicios de valor sobre lo que constituye un riesgo aceptable o una aceptable calidad de vida. Lo mismo se aplica, por ejemplo, en las decisiones sobre si se debe realizar una traqueotomía en un paciente en estado crítico. Si un paciente terminal puede sobrevivir seis meses adicionales con atención agresiva, ¿se debe hacer la traqueotomía?

Un médico sabio dirá: “En parte depende de la voluntad del paciente.” La percepción de lo que constituye un daño y un beneficio varía de persona a persona. En muchos casos el paciente puede decir que el equipo médico como él o ella equilibra los daños y beneficios. Teniendo en cuenta esta variabilidad, los principios de beneficencia y no maleficencia se valoran mejor a la luz del principio de respeto a la autonomía. Sin embargo, en los casos de lesiones graves, incluyendo aquellos en los que se contempla la craniectomía descompresiva, los pacientes pueden ser incapaces de expresar sus preferencias autónomas. Directivas anticipadas Bien elaboradas pueden obviar estos problemas, pero estos documentos son raros.

La aplicación de “primero no hacer daño neto” se plantea también en el plano interpersonal. En los programas de vacunación contra el ejercicio de equilibrio suele ser sencillo. Los beneficios para los muchos serán mayores que los daños a los pocos. En otros contextos, el ejercicio estará lleno de dificultades. En un reciente artículo publicado en el Journal of Clinical Ethics un médico recordó un dilema que enfrentó cuando se trabaja en un hospital de Port-au-Prince, Haití, después del terremoto de 2010. (3) Cuatro pacientes presentaron dificultad respiratoria. No había ventiladores y sólo un tanque de oxígeno. Un paciente fue una niña de 15 años neurológicamente devastada por neumonía que no se podía tratar. Otra fue una mujer de 40 años con VIH, sospecha de tuberculosis, y sus tres hijos en su cama implorando el personal de ayuda. Otra era una enfermera de 25 años con una embolia pulmonar probable resultado de una cirugía intestinal mayor. El cuarto paciente fue una niña hermosa de 18 años con insuficiencia cardiaca aguda descompensada.

Primera elección del médico fue la enfermera, a pesar de los 15 años de edad de la niña, era el médico más rescatable en el corto plazo. El médico le preguntó: “¿He hecho un criterio médico basado en una co-morbilidad o un juicio de valor sobre la base de mis propios prejuicios latentes? Sinceramente, no estoy seguro. “Este dilema demuestra que los daños y beneficios de equilibrio no es un ejercicio puramente clínico.

En una inspección “primero no hacer daño” es un dictum defectuoso. (4) “primero no hacer daño neto” es mejor, pero todavía tiene que ser interpretado en el contexto de los demás principios morales, como la justicia y el respeto por la autonomía.

Referencias

  1. ↵Fundación Inman T. de una nueva teoría y la práctica de la medicina. John Churchill, 1860.
  2. ↵OW Holmes. Corrientes y contracorrientes en la ciencia médica: con otras direcciones y ensayos. Tickner y Fields, 1861.
  3. ↵Daniel M. cabecera administración de los recursos en los desastres: el dilema de un proveedor que practica en un espacio de ética. J Clin Ética 2012 , 23 : 331 -5Medline
  4. ↵Gillon R. ética médica filosóficas. Wiley & Sons, 1985: capítulo 13.
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Publicado por en 28 octubre, 2013 en Uncategorized

 

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