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La vitamina D: Investigación y Práctica Clínica En una Encrucijada

20 Feb

vitamina-dAmpliamente reconocida como importante para la salud ósea, la vitamina D ha atraído el interés reciente por sus posibles beneficios no esqueléticos. Muchos médicos de atención primaria ahora incluyen análisis de sangre para medir las concentraciones de vitamina D como parte de la rutina de trabajo de laboratorio 1 y recomiendan suplementos de vitamina D, a menudo a altas dosis, a sus pacientes para la posible prevención del cáncer, las enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes, enfermedades autoinmunes trastornos, deterioro cognitivo, y otras condiciones. Por lo tanto, las tasas de detección y las ventas de suplementos de vitamina D han aumentado considerablemente en los últimos años. 1 , 2

Sin embargo, el entusiasmo clínico de suplementos de vitamina D ha superado las pruebas disponibles sobre su eficacia y amenaza con poner en peligro la capacidad de los investigadores para llevar a cabo ensayos aleatorios en poblaciones “habituales de riesgo”. Sobre la base de sus recientes revisiones sistemáticas de la literatura, Los  Servicios Preventivos del “Task Force” llegó a la conclusión de que los datos son insuficientes para recomendar el cribado de la vitamina D en la práctica clínica de rutina 1 o para evaluar la eficacia y el equilibrio general de los beneficios y riesgos de los suplementos de vitamina D tomados para la prevención primaria del cáncer y. ECV 3 En una revisión anterior, el Instituto de Medicina (IOM) llegó a la misma conclusión, a saber, si el suplemento de vitamina D reduce el riesgo de resultados sanitarios no esqueléticos, y qué dosis podrían ser necesarias para hacerlo , es incierto. 4

Dada la falta de pruebas convincentes para los beneficios no óseos de vitamina D, la OIM estableció la cantidad diaria recomendada (RDA) de vitamina D en base a la cantidad requerida para la salud del esqueleto: 600 UI por día para las personas con edades entre 1 a 70 años y 800 UI por días para  71 años de edad y mayores. Esto equivale a 3 a 4 porciones diarias de alimentos fortificados como la leche, el yogur, bebidas de soya, jugo de naranja, o cereal, además de pescados grasos dos veces por semana. Estas cantidades son suficientes para al menos el 97,5% de los residentes de Estados Unidos y Canadá, incluidos los que viven en el norte durante el invierno, y corresponden a un total de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) la concentración en suero de aproximadamente 20 ng / ml ( para convertir a nmol / L, multiplicar por 2.496). Muchos laboratorios consideran un nivel de 30 o 40 ng / ml que es “óptimo”, pero la OIM encontraron poca investigación para apoyar esta afirmación. El informe de la OIM desafía la noción de que la mayoría de los adultos estadounidenses son deficientes en vitamina D y no avala 25 (OH) D como prueba universal. A pesar de que existe la disidencia de algunos expertos individuales, 5 ninguna organización médica importante respalda el cribado de  la población para detectar niveles bajos de vitamina D. Por otra parte, además existe una falta de consenso sobre la definición de 25 concentraciones óptimas (OH) D, la evidencia emergente sugiere que “biodisponible” y “libre” de 25 (OH) D pueden ser indicadores más fisiológicamente relevantes de estado de la vitamina D que el total de 25 (OH) D. 1 Aunque estos hallazgos arrojan más dudas sobre la utilidad de la prueba extendida 25 (OH) D, no niegan la importancia de la evaluación de la vitamina D orientada y la intervención terapéutica para los pacientes con factores de riesgo de, o condiciones clínicas asociadas con, insuficiencia de vitamina D, como la mala absorción o la osteoporosis.

Que la vitamina D podría conferir beneficios más allá de la salud ósea fue sugerida por los estudios ecológicos que muestran cáncer más baja y la mortalidad cardiovascular en las regiones con una mayor exposición a la radiación UV-B solar (asociada a una mayor síntesis cutánea de vitamina D). Las investigaciones de laboratorio confirmaron posteriormente la existencia de mecanismos plausibles de acción de la vitamina D en las vías pertinentes a cáncer, y otras enfermedades crónicas, así como la expresión del receptor de la vitamina D y 1α-hidroxilasa en muchos tejidos. 4 , 6 estudios de observación también proporciona algún apoyo para los beneficios no esqueléticos, con las asociaciones entre la ingesta baja o niveles séricos de vitamina D y un mayor riesgo para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y otras enfermedades no esqueléticas en algunas cohortes. Sin embargo, los datos de observación son inconsistentes y son susceptibles a sesgos de confusión y de otro tipo que impiden su uso para establecer la causalidad. 4 , 6 factores de confusión importantes incluyen actividades físicas al aire libre (que se correlaciona con la exposición al sol), la adiposidad (que disminuye 25 [OH] D biodisponibilidad ), y el estado nutricional general. Estos factores pueden actuar solos o en combinación para producir efectos protectores no esenciales para la vitamina D, mientras que resultados nulos pueden resultar de la ingesta de vitamina D que son demasiado bajos para proporcionar beneficios significativos. Es de destacar que una relación en forma de U se ha encontrado en varias cohortes, con un elevado riesgo para los resultados adversos, incluyendo enfermedades cardiovasculares y todas las causas observadas para mortalidad en no sólo baja sino también en niveles altos (≥50-60 ng / ml de 25 [OH] D). 4 Estos hallazgos sugieren que, aunque las dosis moderadas de vitamina D pueden ser beneficiosos, más no es necesariamente mejor, y puede ser peor.

Ensayos clínicos aleatorios bien diseñados superan sesgos inherentes a los estudios observacionales y son necesarios para establecer las consecuencias a largo plazo de tomar dosis altas de suplementos de vitamina D. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de vitamina D realizados hasta la fecha han sido de tamaño modesto y se han centrado en los resultados óseos -relacionados; el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, u otros criterios de valoración no esqueléticos se han examinado, los análisis han tenido a menudo el poder suficiente, post hoc, y sin un riguroso punto final de adjudicación. Tal vez no sea sorprendente que tales ensayos han dado resultados principalmente nulos. Para llenar el vacío de conocimientos, algunos ensayos de gran escala, en la población general de suplementación de vitamina D con el cáncer, las enfermedades cardiovasculares o la mortalidad total como puntos finales pre-especificados primarias se han puesto en marcha en los últimos 5 años y están en curso. En conjunto, se espera que estos ensayos se inscriban cerca de 100 000 participantes en los Estados Unidos, Europa y Australia. Sus resultados finales, la primera de las cuales se espera que estén disponibles a finales de 2017, deberían permitir una determinación definitiva de que altas dosis de vitamina D ofrece un equilibrio más favorable de los beneficios y riesgos sobre la ingesta de la vitamina D. Sin embargo, estos ensayos serán informativas sólo si los resultados no son diluidos por prescripción generalizada fuera del estudio y el uso de suplementos de vitamina D en dosis altas en las poblaciones matriculadas. Médicos de atención primaria en el tamizaje de rutina para el 25 (OH) D ya prescriben altas dosis de suplementos en ausencia de una clara indicación clínica que pueden reducir las diferencias en la ingesta entre grupos de estudio, poniendo en peligro la oportunidad de que estos ensayos para producir resultados informativos.

La experiencia de la comunidad médica con varias otras intervenciones nutricionales debe elevar una nota de cautela en cuanto a la administración de suplementos de dosis altas. Muchas veces en las últimas décadas, los resultados preliminares prometedores no se confirmaron rigurosamente  en ensayos aleatorios. Los grandes ensayos de otros suplementos utilizados a veces han encontrado beneficios, pero en otros casos, como con altas dosis de beta caroteno, vitamina E y selenio han refutado algunas declaraciones de propiedades saludables de estos suplementos y los riesgos de salud identificadas que pueden no haber sido de otra manera detectado. 3 , 4 , 6

El escepticismo sobre el valor de los suplementos de vitamina D en dosis altas es creciente en la literatura de investigación. Un grupo de investigadores ha afirmado la “inutilidad” de la realización de los ensayos aleatorios adicionales, con el argumento de que los recientes meta-análisis de ensayos aleatorios completados han demostrado que la suplementación con vitamina D es en gran medida ineficaz para la prevención de la enfermedad y que los ensayos futuros son “poco probable que … alteren sustancialmente” estas conclusiones. 7 Aunque esta afirmación se vea en entredicho (debido a las limitaciones antes mencionadas de datos de los ensayos aleatorios disponibles), este punto de vista, considerado en yuxtaposición con la de la OIM y otras autoridades influyentes que “se necesitan desesperadamente” más ensayos 8 – ante la falta de consenso científico sobre la vitamina D.

Cuando hay incertidumbre sobre si los suplementos se justifica, el principio médico habitual es errar en el lado de la precaución y evitar el exceso. Por lo tanto, a la espera de los resultados de los grandes ensayos actualmente en curso, los médicos harían bien en seguir las recomendaciones actual del Task Force y la OIM y evitar sobre tamizaje y la prescripción excesiva de vitamina D suplementaria. Si lo hace, no sólo es en el mejor interés de los pacientes actuales, sino también ayuda a avanzar en el conocimiento para beneficiar a futuros pacientes e informar a las futuras recomendaciones de salud pública.

Referencias

  1. LeFevre ML; US Preventive Services Task Force. La detección de la deficiencia de vitamina D en los adultos:. EE.UU. Preventivo declaración recomendación Services Task Force  Ann Intern Med . . 2015; 162 (2): 133-140 PubMed   |   Enlace al artículo
  2. Greider K. ¿Se ha exagerado la vitamina D? AARP Bulletin . 05 de julio 2012.http://www.aarp.org/health/drugs-supplements/info-07-2012/how-much-vitamin-d-is-enough.1.html . Consultado el 11 de febrero 2015.
  3. Moyer VA; US Preventive Services Task Force. La vitamina, minerales y suplementos vitamínicos para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer:. EE.UU. Preventivo declaración recomendación Services Task Force  Ann Intern Med . . 2014; 160 (8): 558-564PubMed   |   Enlace al artículo
  4. Instituto de Medicina Ingestas dietéticas de referencia para el calcio y la vitamina D.Washington, DC: National Academies Press; 2011.
  5. Heaney RP, Armas de Los Ángeles. La detección de la deficiencia de vitamina D: es la prevención de la enfermedad meta o la reposición de nutrientes completo?  Ann Intern Med . . 2015; 162 (2): 144-145 PubMed   |   Enlace al artículo
  6. Manson JE, Bassuk SS, Lee IM, et al. La vitamina D y omega-3 ensayo (VITAL): justificación y el diseño de un gran ensayo controlado aleatorio de la vitamina D y suplementos de ácidos grasos omega-3 marinos para la prevención primaria del cáncer y las enfermedades cardiovasculares.  Ensayos Contemp Clin . . 2012; 33 (1): 159-171 PubMed   Enlace al artículo
  7. Bolland MJ, Gris A, Gamble GD, Reid IR. El efecto de los suplementos de vitamina D en los resultados, vascular o cáncer esqueléticos:. Un ensayo secuencial metaanálisis  Lancet Diabetes Endocrinol . . 2014; 2 (4): 307-320 PubMed   |   Enlace al artículo
  8. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al; Sociedad de Endocrinología. Evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D:. Una guía de práctica clínica Sociedad de Endocrinología  J Clin Endocrinol Metab . . 2011; 96 (7): 1911-1930 PubMed   |   Enlace al artículo
 
1 comentario

Publicado por en 20 febrero, 2015 en Uncategorized

 

Una respuesta a “La vitamina D: Investigación y Práctica Clínica En una Encrucijada

  1. mj mas

    21 febrero, 2015 at 10:24

    Excelente y necesaria revisión. Gracias!

     

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