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Ruptura prematura de membranas: vale la pena esperar

24 Nov

Cada vez hay más pruebas de que haber nacido en un período entre 34 y 36 semanas de gestación, se asocia a largo plazo importantes efectos adversos incluyendo parálisis cerebral, más ingresos hospitalarios en la primera infancia, la altura más baja en la niñez, el asma, la limitación de las enfermedades a largo plazo, y el nivel educativo más pobre. Los resultados de los estudios muestran una pendiente de los resultados de salud con la disminución de la gestación. Se estima que 4.5% de los bebés nacen en 34-36 semanas, y el 30% de los nacimientos prematuros fueron por ruptura prematura de las membranas. Debido a los riesgos potenciales de la Infección fetal y neonatal aunque con pruebas limitadas para apoyar esta suposición. Con la evidencia emergente de las diferencias en los resultados a largo plazo entre los recién nacidos prematuros y finales de término, la evaluación robusta de los riesgos y beneficios de esta estrategia es esencial, ya que un pequeño aumento en la gestación al nacer es probable que sea beneficioso para el niño. En la revista The Lancet, Jonathan Morris y sus colegas presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorio pragmático del parto inmediato programado versus conducta expectante en mujeres que presentan ruptura prematura de 34-36 semanas de gestación. Los resultados de este ensayo son un avance sustancialmente de la evidencia sobre la estrategia de manejo óptimo en estas mujeres. 1839 mujeres en las que no había ninguna indicación para parto urgente fueron asignados aleatoriamente para entrega inmediata (n = 924) o la conducta expectante (n = 915). No hubo diferencia en el resultado primario de la sepsis neonatal definitivo o probable entre los recién nacidos en el nacimiento inmediato y grupos de conducta expectante (23 [2%] de 923 frente a 29 [3%] de 912; riesgo relativo [RR] 0 • 8, CI 95% 0 5-1 • • 3). Además, no hubo diferencias entre los grupos en un resultado neonatal compuesto secundario de sepsis, la ventilación mecánica durante 24 h o más, o la muerte (73 [8%] de 923 en el grupo de entrega inmediata vs 61 [7%] de 911 en el expectante grupo de gestión; RR 1 • 2; IC del 95%: 0 • 01/09 • 6).
Los bebés de las mujeres asignadas a la entrega inmediata tenían un riesgo significativamente mayor de síndrome de dificultad respiratoria (76 [8%] de 919 frente a 47 [5%] de 910; RR 1 • 6; IC del 95%: 1 • 1.2 • 3) y la ventilación mecánica (114 [12%] de 923 frente a 83 [9%] de 912; 1 • 4, 1 • 0-1 • 8) en comparación con aquellos cuyas madres fueron asignados a tratamiento expectante. Estos niños también tuvieron una estancia mucho más tiempo en una unidad de cuidados especiales o unidad de cuidados intensivos neonatales (mediana 4 • 0 días, IQR 0 • 0-10 • 0 vs 2 • 0 días, 0 • 0-7 • 0) y una más larga estancia hospitalaria total de (6 • 0 días, 3 • 0-10 • 0 vs 4 • 0 días, 3 • 0-8 • 0).Sin embargo, en contraste con sus hijos, las madres en el grupo de conducta expectante tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada que las madres que fueron asignados a la entrega inmediata planificada (mediana 6 • 0 días, IQR 4 • 0-9 • 0 vs 5 • 0 días, 3 • 0-7 • 0), debido al hecho de que la mayoría de mujeres en el grupo expectante fueron manejados en el hospital y no fueron dados de alta a la espera del inicio del parto. Casi el 90% de las mujeres asignadas al azar a tratamiento expectante recibido antibióticos antes de la entrega, pero esto no era universal pesar de las pruebas claras del beneficio. Además, un análisis de subgrupos planificado de las mujeres que tenían estreptococos del grupo B cultivadas a partir de una muestra vaginal no mostraron diferencias en el resultado primario de la sepsis neonatal entre los grupos (RR 0 • IC 95% 0 2 hasta 4 ..5). La principal fortaleza de Morris y sus colegas del Estudio es su tamaño; metanálisis anteriores incluyeron un total de sólo 1.230 infantes. Sin embargo, una preocupación asociada con el presente estudio es el tiempo necesario para reclutar a las mujeres entre los 10 suficientes años. Los patrones de la atención obstétrica es poco probable que hayan cambiado lo suficiente en ese tiempo tener un efecto importante en los resultados del estudio, pero las preferencias por el uso de antibióticos se han cambiado a la vista de los resultados del ensayo ORACLE II y la asociación identificada entre la ingesta materna de amoxicilina + clavulanato y enterocolitis necrotizante. Morris y el juiciode sus colegas adoptaron un enfoque pragmático del manejo dentro del grupo expectante, lo que permite a las mujeres a ser atendidos de acuerdo con la práctica habitual del centro de reclutamiento. Por lo tanto, el manejo era muy variado, como lo demuestra el hecho de que algunas mujeres fueron tratadas en casa, y las pruebas de laboratorio y la prescripción de antibióticos no son universales. Esta variación podría tener resultados afectados, pero uno podría argumentar que mejoró la generalización de los resultados. Sin embargo, las mujeres fueron reclutadas en 65 centros en 11 países, y de las principales diferencias en los sistemas de atención de maternidad respectivos deben considerarse al interpretar los resultados de la práctica en los distintos países. Entonces, ¿qué es lo que todavía necesitamos saber? Los investigadores especulan que sus conclusiones se asocian con las políticas económicas, así como beneficios para la salud, pero en vista de la reciprocidad de la longitud de los datos estancia entre las madres y los recién nacidos en los dos grupos, esto debe tener una evaluación claramente formal. Cualquier beneficio económico se verá afectado por la variación en el hogar versus conducta expectante en el hospital, los riesgos y beneficios relativos de las cuales no están claros. La prolongación del embarazo logrado con la entrega expectante se traduce esto en beneficios de salud y de educación a largo plazo para los niños. Incluso las pequeñas diferencias son probablemente importantes en una base de la población, pero aún deben ser examinados con firmeza. Además, para mejorar la seguridad de la conducta expectante, la investigación debe continuar por hacer para comprender los efectos del proceso inflamatorio en el cerebro fetal y en la mejora de la detección de la corioamnionitis. La ortodoxia prevaleciente en la práctica obstétrica, a pesar de la evidencia emergente sobre los resultados a largo plazo, es tener un umbral bajo para el parto de cara a los problemas obstétricos entre 34 y 36 semanas, sobre la base de que el resultado neonatal es inigualable. Morris y sus colegas en el ensayo desafía fundamentalmente este pensamiento en el área de prematuros tardíos y ruptura prematura de las membranas, y, aun observaron las advertencias, esta nueva evidencia sugiere una necesidad urgente para la reevaluación de las recomendaciones actuales con respecto a la entrega inmediata de las mujeres con rotura membranas cerca del término

Articulo Original: The Lancet

 
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Publicado por en 24 noviembre, 2015 en Uncategorized

 

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