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Enfermedad de Kawasaki: añadir corticoides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa

17 Nov

Los niños con enfermedad de Kawasaki, en especial los resistentes a la inmunoglobulina intravenosa (IV), pueden beneficiarse del tratamiento complementario temprano con corticoides, según un metanálisis reducido publicado en versión electrónica el 17 de octubre en JAMA Pediatrics. [1]

Los autores del estudio afirman que “los corticoides combinados con inmunoglobulina intravenosa como tratamiento inicial tuvieron un mayor efecto protector que el tratamiento solo con inmunoglobulina intravenosa, y la eficacia fue más notable en pacientes de riesgo alto al inicio de la intervención, lo que indica que el tratamiento antinflamatorio inicial intensivo y temprano en pacientes de riesgo alto puede ser beneficioso para mejorar los criterios de valoración coronarios”.

Los hallazgos muestran la utilidad del tratamiento complementario temprano para prevenir las posibles lesiones arteriales coronarias, como aneurisma y ectasia, según el Dr. Shaojie Chen, cardiólogo del Hospital General de Shanghái (China), y sus colaboradores.

La adición de corticoides a la inmunoglobulina intravenosa, bien como tratamiento inicial o de rescate, se asoció a un descenso global del riesgo relativo de 58% en la frecuencia de lesiones arteriales coronarias comparada con solo inmunoglobulina intravenosa (Odds ratio [OR]: 0,24; Intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,27 – 0,665; p < 0,001).

Los autores del estudio añaden que “el tratamiento con corticoides también estaba correlacionado con una desaparición más rápida de la fiebre, sin aumento de los eventos adversos relacionados con el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa”.

Se calcula que la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis febril aguda de causa desconocida, afecta a 3.500 niños estadounidenses cada año. Como causa frecuente de cardiopatía adquirida infantil, la enfermedad de Kawasaki tiene implicaciones importantes de salud pública, destacan los autores del estudio.

El metanálisis incluyó 16 estudios moderadamente heterogéneos, realizados principalmente por médicos japoneses entre 1999 y 2013 en un total de 2.746 niños entre 2,2 y 5,4 años de edad. Más de la mitad eran género masculino. Había 1.885 niños en el grupo de solo inmunoglobulina intravenosa y 861 en el grupo de inmunoglobulina intravenosa con corticoide complementario. La metarregresión basada en variables conocidas de los pacientes mostró que la eficacia global de los corticoides tenía una correlación negativa con una duración más prolongada de la enfermedad antes del tratamiento (p < 0,001).

En el análisis de subgrupos, el tratamiento complementario inicial fue también más efectivo que el tratamiento solo con inmunoglobulina intravenosa para la prevención de lesiones arteriales coronarias (OR: 0,32; IC 95%: 0,183 – 0,56; p < 0,001), un hallazgo no observado en un subgrupo de estudios en los que se administraron corticoides como tratamiento de rescate.

Los autores de este estudio señalan que 30-50% de los pacientes del metanálisis presentaron una dilatación arterial coronaria transitoria en la fase aguda y alrededor de 25% presentaron más adelante lesiones graves como aneurisma y ectasia. También afirman que las lesiones arteriales coronarias sin tratamiento implican riesgo de trombosis, estenosis, infarto de miocardio y muerte súbita años después de la enfermedad aguda.

“¿Deben recibir corticoides todos los pacientes con enfermedad de Kawasaki como parte del tratamiento inicial o solo un grupo seleccionado de pacientes con riesgo alto de pronóstico desfavorable?”, preguntan los autores del estudio, haciendo referencia al efecto beneficioso observado en los pacientes considerados de riesgo alto de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa. Añaden que “otras preguntas que pueden plantearse son cómo identificar mejor y antes a los pacientes con riesgo alto de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa y cuáles son los principales factores de riesgo de presentar lesiones arteriales coronarias”.

Señalan que es necesario mejorar los sistemas actuales de puntuación del riesgo de resistencia a la inmunoglobulina intravenosa y agregan que “tanto los pacientes como los médicos necesitan con urgencia un método diagnóstico y terapéutico más eficiente”.

En un editorial adjunto, el Dr. Robert Sundel, especialista en reumatología infantil del Boston Chidren’s Hospital de Massachusetts, EEUU, explica el cambio de actitud a lo largo del tiempo respecto a los corticoides en la enfermedad de Kawasaki, con opiniones fluctuando “entre los extremos, de indispensables a prohibidos, igual que se han definido los papeles de la inmunoglobulina intravenosa y del ácido acetilsalicílico”. [2]

El Dr. Sundel explica que los corticoides estuvieron contraindicados durante mucho tiempo en la enfermedad de Kawasaki, basándose en gran parte en un pequeño estudio observacional llevado a cabo en 1979 que halló un aumento de la incidencia de aneurisma arterial coronario en pacientes tratados con corticoides comparados con los que no recibieron corticoides.

Sin embargo, varios estudios recientes “están aportando por fin cierta claridad sobre cuándo pueden ser beneficiosos los corticoides en la enfermedad de Kawasaki”. Entre estos estudios, “el metanálisis de Chen y colaboradores es un trabajo excelente de recopilación de los estudios clínicos más importantes sobre la enfermedad de Kawasaki en los que se emplearon corticoides y de identificación de los hallazgos cuestionables”.

En opinión del Dr. Sundel los datos globales son muy favorables el uso inicial complementario de corticoides en niños con riesgo alto, pero destaca que la investigación descartó muchos estudios por considerarlos de baja calidad científica. Por tanto “los datos no son apropiados para responder preguntas sobre otras circunstancias en las que los corticoides pueden ser efectivos”, añade. “El análisis de la misma información deficiente, con independencia del grado de meticulosidad o de creatividad aplicado, no hallará la respuesta a las numerosas preguntas restantes”.

Respecto al periodo adecuado de administración y al tratamiento corticoide inicial o de rescate, el Dr. Sundel se muestra de acuerdo con los autores de este estudio en que probablemente los corticoides son más efectivos cuando se inician al hacer el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki que cuando se inician al fracasar la inmunoglobulina intravenosa. “Esta conclusión está basada en seis estudios en 383 pacientes, de los que solo 167 recibieron tratamiento con corticoide y en los que se emplearon protocolos terapéuticos muy dispares”, afirma. “¿Supone esto una evidencia científica experimental suficiente en contra del tratamiento tardío con corticoides cuando no hay disponibles otras alternativas claras?”.

Duda de si estos hallazgos justifican el rechazo del tratamiento de rescate con corticoides cuando fracasa el tratamiento inicial. “El escaso número de estudios evaluables apropiados (16 en total) y la heterogeneidad entre los grupos de tratamiento suponen limitaciones insuperables respecto a la capacidad de un metanálisis para ampliar nuestro conocimiento” comenta el Dr. Sundel. Igual que en otras enfermedades inflamatorias, es mejor iniciar pronto la administración de corticoide, pero “esto no descarta la posibilidad de que el tratamiento de rescate con corticoide pueda tener algunos efectos favorables”.

También indica la necesidad de seguir investigando para identificar las características de los niños de distintos grupos étnicos resistentes a la inmunoglobulina intravenosa con probabilidad de responder al tratamiento complementario inicial. Es necesario realizar estudios clínicos o estudios comparativos de eficacia para determinar la dosis óptima, el preparado farmacológico más adecuado y una pauta posológica apropiada para cada circunstancia.

Por último, afirma que “el Dr. Chen y sus colaboradores nos hacen avanzar porque confirman una indicación importante de los corticoides en la enfermedad de Kawasaki, pero no definen la extensión total ni las limitaciones de su utilidad”.

Fuente: Enfermedad de Kawasaki: añadir corticoides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa. Medscape. 27 de oct de 2016.

Referencias:

  1. Chen S,Dong Y, Kiuchi MG, Wang J, y cols. Coronary Artery Complication in Kawasaki Disease and the Importance of Early Intervention : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2055. Publicado en versión electrónica el 17 de octubre de 2016. Resumen

  2. Sundel R. Clarifying the Role of Corticosteroids in Kawasaki Disease. JAMA Pediatr. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2307. Publicado en versión electrónica el 17 de octubre de 2016. Editorial

 
1 comentario

Publicado por en 17 noviembre, 2016 en Uncategorized

 

Una respuesta a “Enfermedad de Kawasaki: añadir corticoides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa

  1. Rolando Cruz Molina

    18 noviembre, 2016 at 01:01

    Temas medicos en pediatria muy importante y necesario.

     

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